Revista TEMAS HOSPITALARIOS

Ya esta en los escritorios de los decisores de compras, jefes de servicios y directivos de hospitales, Clínicas y Sanatorios la edicion nº 8 de la revista TEMAS HOSPITALARIOS con estos temas en su contenido: GESTION DE COSTOS Comparación de costos en métodos de esterilización GESTION CLINICA El laboratorio clínico y su gestión en las instituciones de salud PACIENTES CRITICOS Problemas de calidad en la UTI TECNOLOGIA EN SALUD Cómo tener éxito en el desarrollo de una Historia Clínica Electrónica GESTION DE RECURSOS HUMANOS Cómo convertir al hospital en un lugar libre de humo INFORME ESPECIAL: GESTION EN MANTENIMIENTO • Control de calidad del servicio de infraestructuras para evaluar la satisfacción del usuario • Ventajas del oxígeno de uso medicinal por proceso PSA • Implementación de un plan de mantenimiento • Diseño de un sistema de llamado de enfermeras • Facility Mangement en edificios para la salud • Instalación de gases medicinales • La utilidad del Tablero de Comando CARDIOLOGIA Cuántas cirugías cardíacas se hacen en la Argentina? FENOMENO REGIONAL El turismo sanitario en auge APERTURA EN QUILMES Sanatorio de la Trinidad abre una nueva maternidad GESTION EN SALUD Reformas en la salud de Buenos Aires ENCUESTA NACIONAL SOBRE MANEJO DE ASMA El correcto manejo prehospitalario de la crisis de asma previene muertes SECCION NUEVOS PRODUCTOS

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Alianza Toshiba-Maquet para proveer sistemas híbridos para SO

Para ofrecer a los hospitales mayor versatilidad y una mejor transición entre la imagenología endovascular y la intervención quirúrgica en un solo sistema, Toshiba Medical Systems, (Tokio, Japón) está en el proceso de asociarse con Maquet, Inc. (Rastatt, Alemania), fabricante de mesas de operaciones para proporcionar nuevas soluciones para la línea de productos Toshiba Infinix-i. La sociedad combina la calidad y versatilidad de imagen de los sistemas Infinix-i con una completa gama de mesas para pacientes Maquet aptas para varios usos, desde cirugía general hasta mesas específicas para radiología.
El sistema híbrido para salas de operación (SO) Toshiba/Maquet ofrece mesas con partes de apoyo del paciente intercambiables, que optimizan la tasa de utilización en conjunto de estos sistemas especialmente creados para la sala de operaciones. Debido a que los sistemas montados en techo generalmente son más aptos para el ámbito de una sala de cirugía híbrida, estas mesas son completamente compatibles con los sistemas Infinix CC-i e Infinix VC-i de Toshiba.
Además de la versatilidad de opciones ofrecida por las mesas para cirugía Maquet, para beneficio de los médicos las mismas mantienen el brazo con forma de 'C' montado en el techo del VC-i y CC-i que asegura una completa cobertura de la cabeza a los dedos de los pies y de una punta del dedo a la otra, tecnologías de reducción de dosis, detector de panel plano o FPD (por sus siglas en inglés: Flat Panel Detector) y excelente calidad de imagen.
Fuente: www.hospimedica.e

Radiaciones peligrosas por las Tomografias Computadas

La angiografía cardiaca con TC es de gran utilidad para detectar el bloqueo de las arterias coronarias, pero sus beneficios diagnósticos se están viendo empañados por el miedo a que aumente el riesgo de cáncer por la exposición a radiación ionizante, que difiere según el centro donde se efectúe la técnica o el sistema empleado.

Jörg Hauleiter, de la Universidad de Múnich, ha coordinado un estudio llevado a cabo en 44 centros alemanes y en el que se han analizado más de 1.700 TC efectuadas en un mes. En ese periodo se hizo una estimación de la radiación empleada, según ha explicado Hauleiter en la LVII Reunión Anual del Colegio Americano de Cardiología.

Variación
El citado grupo comprobó que la dosis de radiación variaba considerablemente entre los distintos centros y dependiendo del sistema de 64 cortes que se utilice.
Si se emplea un algoritmo secuencial para ahorrar dosis, éstas se reducen un 69 por ciento en comparación con el 51 por ciento que se obtiene con el empleo del algoritmo de 100 kV.
La tomografía computarizada es una herramienta con gran futuro en el campo de la cardiología, según los beneficios contrastados por diversos estudios.
No obstante, "se debe tener cuidado con la exposición a la radiación, aunque por el momento parece ser razonable".
Hauleiter ha añadido que se debe hacer hincapié en la mayor formación de los cardiólogos y radiólogos que utilizan estos sistemas de diagnóstico para que reduzca la radiación empleada y se obtenga el mismo beneficio de la técnica.
Fuente: www.analesdemedicina.com

El efecto camaradería de los congresos médicos

¿Cómo es la vida del congresista? ¿Qué espera un médico de un congreso? Los que lo viven de cerca dicen que es una buena oportunidad para desconectar de la rutina de la consulta, actualizar conocimientos y, sobre todo, reencontrarse con viejos colegas y amigos. Atraídos por el efecto camaradería que lleva implícito todo evento social de esta naturaleza, los médicos consultados por DM dicen que reservan cada año dos o tres días -con permiso de la gerencia- para rodearse de las figuras más célebres de su ámbito profesional.
Hay casi tantos congresos médicos al cabo del año como número de colegios, asociaciones, sociedades científicas y organizaciones profesionales en el ámbito sanitario nacional e internacional. Son eventos de especial interés y utilidad para el facultativo por cinco motivos: revisan las novedades científicas de su especialidad médica, presentan sus estudios en sociedad, actualizan sus conocimientos, escapan -por qué no- de la rutina de la consulta y, lo más importante para ellos, amplían su agenda de contactos. Es el efecto camaradería y no otro el que se apodera de estos eventos y de sus protagonistas. Todos aprovechan la cita para hablar con colegas, amigos y expertos de postín de los problemas de la profesión médica. Víctor Soto es R4 de Pediatría en el Hospital de Getafe de Madrid.
Reconoce que es la agenda social la que marca sus prioridades en los congresos: "Socializarte con colegas del sector y absorber la sabiduría de otros es lo más enriquecedor de estos encuentros, sin olvidar, claro, la vida nocturna del congresista". Aser García, pediatra también del Hospital Niño Jesús de Madrid, dice asistir a los congresos, con invitación o sin ella, para conocer a gente nueva y refrescar ideas. "Es una oportunidad de oro para actualizar conocimientos, ampliar tu agenda de contactos y poner en común ideas que suelen derivar en acuerdos de trabajo y proyectos interesantes. Es cierto que al médico le atraen los saraos, como a todo el mundo, pero son estos encuentros los que propician que hablemos de los temas que de verdad nos preocupan y que por primera vez se abordan en un congreso nacional". García se refiere al Congreso de la Profesión Médica de Valencia al que acudió para trasladar a los asistentes su percepción de los colegios médicos. Otros como Pilar Civeira, decana de Medicina de la Universidad de Navarra, buscan también estar al día de los temas que se debaten en las respectivas especialidades, conocer los avances terapéuticos e intercambiar opiniones con las figuras más destacadas del sector.

Contactos
Igual que Tomás Lucas Morante, presidente de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, que acude con asiduidad a eventos de esta naturaleza en los que ha también ha participado como organizador. Todos los años asiste al congreso nacional y al americano de su especialidad. Y, si la ocasión lo merece, incluso a alguno europeo, "porque en ellos se tratan temas de actualidad que me interesan. En todos, pero especialmente en el congreso español de Endocrinología, tengo la oportunidad de contactar con compañeros y amigos". De todas las especialidades médicas, Medicina de Familia gana en capacidad de convocatoria. Lógico, si se tiene en cuenta que el 40 por ciento de los médicos que ejercen en la sanidad pública son de primaria. Son más numerosos y trabajan en el nivel con más presión asistencial del sistema.
"Por ena opción interesante para formarse. Si el gerente lo permite, todos tratamos de dedicar el tiempo que tenemos para formación continuada -40 horas al año- y reunirte con los tuyos", dice Enrique Gavilán, técnico de salud de la Unidad Docente Medicina Familiar y Comunitaria de Plasencia. Tras más de veinte congresos, asegura que es el puro placer de compartir opiniones con los demás lo que anima a repetir experiencia. "Muchos de ellos te aportan su propia visión de las cosas, otros te dan puntos de vista complementarios o diferentes, pero siempre enriquecedores. El efecto camaradería es tal que a veces dejas de asistir a conferencias interesantes porque no paras de saludar". Prefiere los españoles porque potencian más, dice, las actividades lúdicas.

Menos lúdicos
Según Salvador Pertusa, médico de familia del centro de salud Cabo Huertas, en Alicante, los eventos internacionales además son más disciplinados y puntuales, "las comidas son más ligeras y se reanudan antes las sesiones de trabajo". Él destina los seis días que tiene al año para formarse y gran parte de su tiempo libre a visitar los congresos europeos". Para María Fernanda Gil, una pediatra jubilada afincada en Valencia, asistir a los congresos -una docena por año- se ha convertido en un hobby: "Refresco ideas y conceptos, me formo en técnicas nuevas y absorbo la sabiduría de los colegas". Afirma que en los últimos diez años ha bajado el número de asistentes "porque los empleadores ponen cada vez más trabas y porque los laboratorios han reducido el número de invitaciones".
Fuente: diariomedico.com

Mediante la tecnología láser es posible extraer completamente tumores benignos de próstata y analizarlos

Uno de cada dos hombres mayores de 55 años presenta esta patología
Además, entre las ventajas adicionales se destaca lo poco invasivo de la intervención que requiere únicamente de una sonda y 24 horas de internación. Al poder conocer el tipo de células, es posible determinar la presencia de cáncer y proceder al tratamiento adecuado. Desde su arribo al Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, a fines de 2007, la tecnología HOLEP posibilitó la atención de más de 60 pacientes, obteniéndose muy buenos resultados.
A través de la tecnología láser, más precisamente Holmium Láser enucleation (HOLEP), es posible combatir en forma definitiva los tumores benignos de próstata, frecuentes en los hombres mayores de 40 años -y más aún en los que superan los 55-, reduciendo a sólo un día el tiempo de internación del paciente intervenido.
Esta metodología, que además supera en resultados al conocido método de la vaporización que es uno de los más utilizados en la actualidad, está disponible en nuestro país en el Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento desde fines de 2007. En un poco más de un año se realizaron más de 60 intervenciones exitosas que han permitido corroborar los buenos resultados que hasta ese momento formaban parte de la bibliografía.
La utilización de éste láser está indicada para aquellos casos de hombres cuya próstata presente dimensiones exageradas, hecho producido por la inflamación que generan los tumores y que además puede comprometer no sólo la vejiga -provocando molestias y la necesidad de ir permanentemente al baño- sino también los riñones.
"El adenoma de próstata es un tumor de tipo benigno que crece en el interior de la glándula prostática alrededor de la uretra, el conducto que conduce la orina desde la vejiga al exterior. Debido a su ubicación, el crecimiento de ese tumor puede dificultar la salida de la orina y provocar otras molestias. Es muy frecuente en hombres a partir de los 40 años y es necesario recurrir a la cirugía en 20 a 30 por ciento de los casos, siempre y cuando exista agrandamiento de la próstata que suele pesar entre 20 y 30 gramos y cuando haya fallado la intervención farmacológica", explicó a Pro-Salud News el doctor Norberto Bernardo, médico urólogo, profesor adjunto de Urología de la Universidad de Buenos Aires (UBA) y director del área de Endourología del Hospital de Clínicas José de San Martín.
"Hasta ahora las intervenciones se estaban realizando de manera convencional haciendo incisiones, pero con la nueva técnica se puede abordar la problemática en forma endoscópica, ingresando por la uretra hacia la glándula prostática", añadió el especialista.
"El rayo permite separar el tumor de los tejidos y con un fragmentado morcelador se lo divide. Posteriormente, mediante un sistema de aspiración se consigue extraer todas las partes del tumor, para poder analizarlo y confirmar si es benigno", completó Bernardo. Esto es lo que vuelve al método superior a la vaporización ya que, con ésta, los tejidos se pulverizan y es imposible detectar algún componente maligno en el tumor.
En la Vaporización (KTP) se introduce un cistoscopio en la vejiga a través de la uretra. Y el aparato contiene un canal de trabajo por el que se introduce una fibra láser de luz verde que calienta el tejido hiperplásico seleccionado hasta los 100 grados centígrados. A esta temperatura el tejido se vaporiza o desaparece.
Un estudio realizado en Europa demostró con esta técnica que un 92 por ciento de los pacientes operados al cabo de seis meses se encontraban satisfechos o muy satisfechos con los resultados.
Fuente: www.pro-salud.com.ar

Ecocardiografía tridimensional. Nuevas perspectivas sobre la caracterización de la
válvula mitral

Ecocardiografía tridimensional. Nuevas perspectivas sobre la caracterización de la válvula mitral
Recientes avances en la ecocardiografía tridimensional han permitido obtener imágenes en tiempo real, sin necesidad de realizar una reconstrucción off-line. Estos avances la han convertido en una importante herramienta tanto para la investigación como para la práctica clínica diaria. Gran parte de los trabajos realizados mediante ecocardiografía tridimensional se centran en el análisis de la válvula mitral, la fisiopatología de las lesiones mitrales y, en especial, la insuficiencia mitral funcional. El objetivo de este artículo es revisar la aportación de la ecocardiografía tridimensional en el conocimiento de la anatomía funcional de la válvula mitral, sus aplicaciones clínicas y sus implicaciones terapéuticas.

INTRODUCCIÓN
En los últimos 10 años se ha producido un gran desarrollo de la ecocardiografía tridimensional en tiempo real (Eco-3DTR). Los avances en la adquisición, el almacenamiento y el análisis de las imágenes derivadas de esta técnica han hecho posible que cada vez sea más frecuente su uso en los laboratorios de ecocardiografía; no sólo en estudios de investigación, sino también en la práctica clínica diaria. Gran parte de los trabajos realizados mediante ecocardiografía tridimensional (Eco-3D) se centran en el análisis de la válvula mitral (VM). La Eco-3D nos ha permitido entender la anatomía funcional de la VM, la fisiopatología de las lesiones mitrales y, en especial, de la insuficiencia mitral funcional (IMF). La reciente incorporación de la Eco-3DTR transesofágica (Eco-3DTRTE) supone un gran avance y probablemente se convertirá en una herramienta imprescindible, tanto para el diagnóstico de lesiones mitrales como para la monitorización de la cirugía cardiaca y los procedimientos percutáneos sobre la válvula.
El objetivo de este artículo es revisar la aportación de la Eco-3D en el conocimiento de la anatomía funcional de la VM, sus aplicaciones clínicas y sus implicaciones terapéuticas.

DESARROLLO DE LA ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL
Las primeras imágenes tridimensionales del corazón mediante ecocardiografía fueron obtenidas por Dekker et al1 en 1974. A partir de entonces, se desarrollaron diferentes sistemas tridimensionales que requerían la adquisición de imágenes bidimensionales (Eco-2D) sincronizadas con el electrocardiograma y la respiración, junto con un laborioso proceso de reconstrucción. Durante mucho tiempo, esta técnica ha aportado valiosa información sobre la anatomía y la función cardiaca. Sin embargo, su uso estaba limitado a unos pocos laboratorios de ecocardiografía y únicamente a estudios de investigación, debido al largo tiempo de procesado que requerían las imágenes.
El desarrollo de transductores matriciales, con más de 3.000 cristales, junto con nuevos procesadores, permite obtener imágenes en tiempo real, sin necesidad de realizar una reconstrucción off-line . Esta tecnología permite adquirir una pirámide tridimensional de datos que puede incluir todas las estructuras cardiacas. Estos nuevos avances han llevado a que, en la actualidad, la Eco-3D no esté únicamente limitada a la investigación, sino que puede formar parte de la práctica clínica diaria.
La Eco-3DTR presenta tres modalidades de adquisición: volumen completo, 3D-tiempo real, y la imagen multiplanar (adquisición de dos o tres planos simultáneos) (fig. 1). La utilización de una u otra dependerá de las estructuras cardiacas que se examina y el objetivo del estudio. Así, para obtener imágenes del ventrículo izquierdo y evaluar sus dimensiones y la función sistólica se recomienda captar un volumen completo en la ventana apical, con lo que podremos incluirlo en su totalidad. Requiere de 4 a 7 latidos y debe estar sincronizado con el electrocardiograma. Estructuras más pequeñas, como la válvula pulmonar o la aórtica, se pueden adquirir con 3D-tiempo real e incluso podremos realizar imágenes ampliadas (3D-zoom). Al ser en tiempo real, no requiere estar sincronizado con el electrocardiograma, pero el volumen captado será menor. Finalmente, la adquisición multiplanar, concretamente la biplanar, es muy útil para la VM, ya que permite ver al mismo tiempo un plano longitudinal y otro transversal de la válvula corrigiendo la angulación hasta conseguir el plano deseado. Es destacable también la aplicación de la Eco-3DTR multiplanar para la ecocardiografía de estrés, con lo que se reduce el tiempo de adquisición de las imágenes de forma significativa.

Fig. 1. Modalidades de captación con Eco-3DTR: volumen completo donde se capta una pirámide de información; 3D-tiempo real en la que se observa un corte paraesternal en el eje largo; imagen multiplanar con la captación simultánea de dos planos bidimensionales (plano paraesternal longitudinal y plano paraesternal transversal a nivel de la válvula mitral). AI: aurícula izquierda; Ao: válvula aórtica; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VM: válvula mitral.

Una vez captadas las imágenes, hay dos maneras de visualizarlas. Por un lado, creando imágenes tridimensionales con apariencia de volumen, lo que permite ver las cavidades cardiacas y las diferentes estructuras relacionadas entre sí (fig. 2). Por otra parte, podemos visualizar tres planos 2D al mismo tiempo (cortes coronal, sagital y transversal) (fig. 3). A partir de éstos, podremos orientar el plano de corte en cualquier dirección del espacio y conseguir el más adecuado para incluir el área de interés. Así por ejemplo, con la Eco-3D se corrigen los planos oblicuos o aquellos en los que no se visualiza el ápex, adquiridos con Eco-2D desde la ventana apical para el cálculo de volúmenes ventriculares. Esto justifica que la Eco-3D sea superior a la Eco-2D en el cálculo de volúmenes ventriculares, en especial en el caso de cavidades dilatadas y con geometría distorsionada2-5. Además, tenemos que tener en cuenta que, a diferencia de la Eco-2D, la Eco-3D no utiliza presunciones geométricas para el cálculo de volúmenes.

Fig. 2. Imagen tridimensional de las cavidades cardiacas captadas mediante volumen completo desde el plano apical. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Fig. 3. Captación mediante volumen completo, en la que se visualiza simultáneamente tres planos bidimensionales (A: corte coronal; B: corte sagital; C: corte transversal; D: superposición de los tres planos). Mediante la reorientación de estos planos se puede estudiar cada una de las estructuras cardiacas. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Con los sistemas iniciales, el Doppler color en la Eco-3D también requería una reconstrucción laboriosa, pero en la actualidad se puede adquirir junto con un volumen completo. Se requieren 7 latidos para su adquisición y se puede visualizar el flujo en su totalidad. Es especialmente útil en flujos complejos con efecto coanda en los que la Eco-2D suele subestimar su grado de severidad6,7. También se puede usar el Doppler color 3D con la adquisición multiplanar para flujos excéntricos y así estudiar su dirección.
En los últimos 2 años la Eco-3DTRTE se ha incorporado en algunos laboratorios de ecocardiografía. La principal ventaja respecto a la Eco-2D transesofágica es que permite ver la VM desde cualquier punto de vista y realizar un mapa de las valvas mitrales tras una sola adquisición sin necesidad de una reconstrucción mental. Por ello, tanto los cirujanos como los cardiólogos intervencionistas especializados en la VM solicitan, cada vez con más frecuencia, un estudio previo al procedimiento con esta nueva modalidad ecocardiográfica.
La Sociedad Americana de Ecocardiografía propone un protocolo completo en la práctica clínica mediante Eco-3DTR (tabla 1). Como alternativa, la Eco-3DTR podría complementar el estudio 2D convencional y únicamente centrarse en las estructuras de interés en cada caso.

Aunque la Eco-3DTR ha conseguido eliminar algunas de las limitaciones que impedían aplicar las demás técnicas 3D a la práctica clínica, sigue teniendo importantes limitaciones. Es una técnica dependiente de la calidad de la imagen, que requiere de una curva de aprendizaje para optimizar su adquisición. Comparado con la Eco-2D convencional, presenta una baja resolución espacial, lo que dificulta, por ejemplo, la detección automática de bordes endocárdicos para cuantificar volúmenes. La menor tasa de imágenes por segundo también puede ser una limitación significativa a la hora de cuantificar flujos regurgitantes. Se requieren entre 4 y 7 latidos cardiacos para obtener un volumen completo, por lo que se puede obtener artefactos respiratorios o relacionados con arritmias cardiacas. Finalmente, la modalidad en tiempo real, aunque no requiere reconstrucción, está limitada por el pequeño volumen de adquisición.

ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL EN LA EVALUACIÓN DE LA ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA VÁLVULA M ITRAL
La Eco-3D es la técnica diagnóstica que más ha aportado al conocimiento de la anatomía y el funcionamiento de la VM. Mediante estudios in vitro y los realizados con Eco-3D en modelo animal, se ha comprobado los cambios que se producen en la geometría mitral y ventricular tras el infarto de miocardio y que dan lugar a la aparición de IM. Los estudios posteriores en pacientes confirman estos resultados y la mayoría se centra en la IMF debido al complejo mecanismo que subyace a esta afección (fig. 4).

Fig. 4. Mecanismo de la insuficiencia mitral funcional. Disminución de la fuerza de cierre de la válvula mitral durante la sístole (flecha naranja). Aumento de la distancia de tethering debido al desplazamiento apical de los músculos papilares (flecha azul).

En la IMF, la VM presenta una estructura aparentemente normal. Hay un desequilibrio entre las fuerzas que condicionan el cierre de las valvas mitrales durante la sístole. Por un lado, se produce una disminución de las fuerzas de cierre que vienen determinadas por el gradiente de presión creado por la contracción ventricular, disminuidas en este tipo de patología que cursa con disfunción sistólica ventricular. Por otro lado, el desplazamiento apical y lateral de los músculos papilares (MPs), secundario al remodelado del ventrículo izquierdo, condiciona una tracción de las valvas mitrales en sentido apical, disminuye su superficie de coaptación y en consecuencia se produce la IM. Además, en la mayoría de los casos hay un mayor o menor grado de dilatación del anillo mitral.
Mediante Eco-3D podemos hacer un análisis detallado de cada uno de los componentes del aparato funcional mitral, necesario para comprender la anatomía funcional normal y los cambios que se producen en la IMF.
Geometría del anillo mitral
Mediante la Eco-3D se ha demostrado que el anillo mitral presenta una forma en silla de montar.
Los puntos más elevados, es decir, más alejados del ápex cardiaco, corresponden a la región anterior más próxima a la raíz aórtica y la región posterior próxima a la pared posterior del ventrículo izquierdo13. Los puntos más bajos son las dos comisuras mitrales (fig. 5A). En sujetos sanos, esta forma es más marcada durante mesosístole, momento en el que el anillo mitral alcanza su menor área14. Tanto al final de la sístole como en el de la diástole, el anillo adquiere una forma más aplanada15.

Fig. 5. Imagen tridimensional del anillo mitral. A: anillo mitral normal, con forma en silla de montar; las regiones más craneales corresponden a las regiones anterior y posterior del anillo. B: anillo mitral aplanado en paciente con insuficiencia mitral funcional.

En pacientes con IMF se produce una dilatación junto con un aplanamiento del anillo mitral (fig. 5B). Aunque se dilatan tanto el diámetro intercomisural como el anteroposterior, éste es el más afectado, por lo que el anillo adquiere una forma más circular. Estos cambios en la geometría del anillo parecen estar relacionados con el grado de insuficiencia mitral (IM). La IMF secundaria a una cardiopatía dilatada de origen isquémico presenta menos dilatación del anillo que la IMF secundaria a miocardiopatía dilatada idiopática, pero su remodelado suele ser asimétrico, probablemente en relación con el MP afectado. Asimismo, hay diferencias en el remodelado del anillo según la localización del infarto. En los infartos anteriores la dilatación y el aplanamiento del anillo mitral son mayores que en los infartos inferiores.
También con Eco-3D se ha conseguido demostrar el desplazamiento del anillo mitral, mediante el cálculo del área de desplazamiento. En sujetos sanos se produce un desplazamiento caudal, que es más acentuado en la región posterior. En pacientes con IMF se reduce ese desplazamiento, fundamentalmente en la región posterior.
Valvas mitrales
Salgo et al comprobaron que la forma en silla de montar de la VM disminuye la tensión a la que están sometidas las valvas, en comparación con anillos más aplanados. Esta curvatura contribuye al mecanismo que evita la aparición de IM y refleja la capacidad de contracción del anillo durante la sístole.
Mediante Eco-3D somos capaces actualmente de trazar las valvas mitrales y medir su área con la aplicación de programas informáticos especializados. Podemos medir el volumen entre el anillo mitral y las valvas mitrales para calcular el volumen de tenting . En sujetos normales, las valvas mitrales se encuentran a nivel del anillo mitral, con ligera protrusión hacia la aurícula de la porción más próxima a la raíz aórtica de la valva anterior. En la IMF, el área de coaptación se desplaza caudalmente debido a la tracción de las valvas por los MP. Hasta el momento se usaba la Eco-2D para determinar en qué grado se afecta la geometría del aparato subvalvular y el ventrículo izquierdo, mediante el cálculo del área de tenting (fig. 6A) Sin embargo, estudios recientes han demostrado la asimetría de esta área21 y la existencia de diferentes patrones dependiendo de la etiología de la IMF, por lo que un estudio basado en un único plano no sería óptimo. En cambio, con Eco-3D podemos medir el volumen de tenting, el diámetro máximo entre el anillo mitral y la superficie de las valvas mitrales y visualizar la deformación que sufren las valvas desde cualquier punto de vista (fig. 6B y C).

Aparato subvalvular y ventrículo izquierdo
La tracción que sufren las valvas mitrales debido al desplazamiento de los MP parece ser el principal mecanismo causante de la IMF. El remodelado que sufre el ventrículo izquierdo es diferente en cada trastorno y, por lo tanto, también el grado de desplazamiento de los MP. En pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática se producirá un remodelado general con desplazamiento de ambos MP. En pacientes con IM crónica con infarto de localización anterior suele predominar también el remodelado general. En estos dos grupos de pacientes, el ventrículo izquierdo al dilatarse adquiere una forma más esférica. Por el contrario, en los casos de IMF debida a un infarto inferior, predomina un remodelado local con desplazamiento del MP posteromedial, que produce IM por tracción de la hemivalva isolateral.
Los cambios en el anillo y ventrículo izquierdo también se acompañan de cambios en la relación espacial entre los diferentes componentes de la VM. El principal parámetro utilizado hasta ahora por la Eco-3D ha sido la distancia de tethering, que sería aquella entre los trígonos y la cabeza de los músculos papilares. En la mayoría de los estudios se mide la distancia entre el trígono medio y la cabeza del MP posteromedial, y se encuentra muy buena relación entre esta distancia y el grado de distorsión de la geometría de la VM.

Geometría del orificio de regurgitación
La cuantificación de la IM basada en el área de isoconvergencia proximal (PISA) es uno de los métodos más utilizados y validados en la actualidad. Para su cálculo se asume que hay una aceleración simétrica del flujo hacia el orificio regurgitarte que determina la formación de capas hemisféricas cuando usamos el Doppler color. Mediante Doppler color 3D, se ha comprobado que esta presunción geométrica no siempre se cumple, con lo que se puede subestimar el orificio regurgitante. Matsumura et al compararon la geometría del orificio regurgitante entre pacientes con prolapso mitral y aquellos con IMF. Los pacientes con prolapso mitral presentaron una forma esférica, mientras que en el grupo de IMF encontraron una forma de elipse. Por lo tanto, el Doppler color 3D sería una técnica adecuada para decidir si debemos usar el método PISA convencional o presumir una forma semielíptica para su cálculo matemático (fig. 7).

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENISONAL EN LA VÁLVULA M ITRAL
Desde la incorporación de la Eco-3DTR a la práctica clínica, una de sus principales aplicaciones ha sido la patología de la válvula mitral, en particular en la cuantificación del área valvular y en el análisis de la anatomía funcional de la VM, tanto en las lesiones de tipo II (prolapso) como en la IMF.

Evaluación de la estenosis mitral
El diagnóstico y la valoración de la severidad de la estenosis mitral se basa en la Eco-2D y las técnicas Doppler. La determinación del área valvular mediante Doppler (tiempo de hemipresión, continuidad o flujo de convergencia proximal) es la técnica más usada. Sin embargo, es un hecho aceptado que estos métodos están influidos por el estado hemodinámico (frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, índice cardiaco) y la existencia de hipertrofia ventricular u otras lesiones valvulares asociadas.
Los métodos de planimetría del área mitral no están tan influidos por los cambios hemodinámicos, por lo que son muy utilizados en la actualidad.
Sin embargo, la planimetría requiere una correcta orientación del plano para obtener el área más pequeña trazada desde el borde libre de las valvas, y de hecho cortes oblicuos pueden sobreestimar el área mitral.
La Eco-3DTR es una técnica rápida y precisa en la valoración del orificio valvular, pues permite orientarse en cualquier plano de corte, para encontrar la mínima área de la VM, eliminando así una de las principales limitaciones de la Eco-2D en la valoración del área por planimetría. Son varios los trabajos que han comparado la Eco-3D con los métodos tradicionales para el cálculo del AVM. El área mitral medida por planimetría mediante Eco-3DTR tiene mejor correlación con el método de Gorlin que los métodos tradicionales (tiempo de hemipresión, método de flujo convergente proximal, planimetría del área valvular). Además, la Eco-3DTR presenta una menor variabilidad en un observador y entre observadores en el cálculo del área valvular mitral. Por otra parte, la variabilidad del observador para el cálculo del score de Wilkins para predecir el éxito de la valvuloplastia percutánea es menor con Eco-3DTR. Probablemente, la utilización de métodos tradicionales junto con la Eco-3DTR podría considerarse actualmente la mejor alternativa para el estudio de la estenosis mitral.

Análisis del prolapso mitral
En uno de sus primeros estudios con Eco-3D, Levine et al comprobaron que, debido a la forma en silla de montar del anillo mitral, se podía cometer el error de diagnosticar la existencia de prolapso mitral mediante Eco-2D por una falsa apariencia de desplazamiento de las valvas hacia la aurícula izquierda. Ese estudio hizo que se replanteara el diagnóstico de este trastorno y en algunos laboratorios de ecocardiografía se redujo su diagnóstico hasta en un 50%. Mediante Eco-3D, el segmento que prolapsa adquiere una forma de convexidad visto desde la aurícula izquierda y cóncavo si lo miramos desde el ventrículo izquierdo. Mediante la visualización de planos 2D (sagital, coronal, transversal) podremos conseguir el plano más adecuado para estudiar cada uno de los festones.
Sugeng et al estudiaron la utilidad de la Eco-3D transtorácica en la identificación del prolapso mitral. En el 70% de los casos consiguieron una adecuada reconstrucción de la VM. Probablemente debido a su mayor tamaño, la valva anterior se visualizaba más fácilmente, tanto en la ventana paraesternal como en la apical. La valva posterior se identificaba mejor desde la ventana paraesternal. En un estudio más reciente, se comparó eficacia diagnóstica de la Eco-3D transtorácica para el prolapso mitral con la de la ecocardiografía transesofágica 2D, y se comprobó que ambos métodos tenían una buena correlación, siempre y cuando la calidad de imagen fuera adecuada (el 89% de los casos). Comparadas todas las modalidades ecocardiográficas (Eco-2D transtorácica y transesofágica, Eco-3D transtorácica o transesofágica 2D), la Eco-3DTE tiene la mejor correlación con el examen anatómico que realiza el cirujano durante la intervención, con una correcta localización del prolapso en el 96% de los casos.
Con la sonda 3D transesofágica, de una forma rápida y con una sola adquisición de imagen, somos capaces de estudiar cada uno de los festones mitrales desde cualquier punto de vista, sin tener que hacer una reconstrucción mental tras diferentes cortes ecocardiográficos. Antes de la cirugía, con el uso de programas informáticos dedicados, podemos medir el área de las valvas para indicar al cirujano si hace falta o no la resección de algún festón.
Implicaciones terapéuticas del análisis de la insuficiencia mitral funcional mediante Eco-3D

Implicaciones para la cirugía cardiaca
La anuloplastia mitral reductora sigue siendo el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con IMF. Sin embargo, es conocido que hasta el 30% de los casos presentan en el seguimiento recidiva de la IMF y, además, la Eco-3D ha demostrado que su principal mecanismo tiene relación con el remodelado ventricular. Por ello, es necesario plantearse una nueva estrategia terapéutica ante esta enfermedad. Antes de la cirugía se debería hacer un minucioso estudio de la anatomía y el funcionamiento mitral. La Eco-2D convencional presenta grandes limitaciones para estudiar con exactitud la estructura tridimensional de la VM, en especial en el contexto de la IMF. La Eco-3DTR permite verla desde cualquier punto de vista, incluida la que el cirujano tiene en la mesa de operación, con una orientación superior de la valva anterior e inferior de la posterior (fig. 8). Por todo ello, la Eco-3DTRTE se está convirtiendo en una de las principales herramientas para el cirujano tanto en la planificación de este tipo de cirugía como en la monitorización de la intervención.

Por otro lado, los nuevos anillos protésicos mitrales están diseñados para recuperar la forma original del anillo mitral y permitir, en la medida de lo posible, la contracción y el desplazamiento anular. En este sentido, en los trabajos de Yamaura et al, el anillo flexible ha demostrado tener mejores resultados que los rígidos. En este nuevo contexto, sería necesario realizar una cuantificación tridimensional previa a la cirugía para seleccionar el anillo más adecuado y, después, comprobar la recuperación de la geometría normal.
Debido al complejo mecanismo patogénico de la IMF, es importante realizar un estudio preciso de la geometría mitral y ventricular. Para conseguir unas medidas reproducibles, es necesario identificar el mismo plano que define cada una de las estructuras cardiacas. Mediante Eco-2D no somos capaces de localizar todos los puntos de interés, como por ejemplo los trígonos mitrales, ni garantizar buena reproducibilidad en cada uno de ellos. Con Eco-3D podemos identificar y localizar el plano exacto que necesitemos (fig. 9). Gracias a los nuevos programas informáticos para el análisis de imágenes 3D, el tiempo necesario para medir la geometría mitral no sobrepasa los 5 min. Los parámetros de interés que actualmente se pueden medir mediante Eco-3D podrían ayudar a mejorar los resultados de la reparación mitral (tabla 2).

Así, la visualización del anillo y las valvas mitrales en su totalidad, junto con análisis del aparato subvalvular, permitiría al cirujano conocer el mecanismo exacto de la IM y el grado de distorsión de la geometría mitral y ventricular en cada paciente. De esta forma, se podría planificar una cirugía repara-dora individualizada y mejorar sus resultados.

Aportación de la Eco-3D al desarrollo de nuevas opciones terapéuticas
Durante los últimos años, son varios los dispositivos y las técnicas que han demostrado experimental y clínicamente la reducción de la IM y el remodelado inverso del ventrículo izquierdo. Los estudios realizados por Levine et al utilizando Eco-3D demuestran que con la recolocación del MP postero-inferior mediante un parche epicárdico se reduce la IM, con disminución de la distancia de tethering . Messas et al han propuesto también una técnica que consiste en cortar las cuerdas tendinosas causantes del desplazamiento de las valvas mitrales, que consigue los mismos resultados, aunque su aplicación clínica ha sido más controvertida. Son necesarios más estudios para demostrar la eficacia de estas nuevas terapias.
La terapia de resincronización cardiaca es una alternativa terapéutica en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada refractaria al tratamiento médico y se ha demostrado que disminuye el grado de IMF. Sin embargo, sus efectos en la geometría mitral y ventricular no han sido tan establecidos, a pesar de ser un factor decisivo en el desarrollo de la IM. Resultados preliminares muestran que en los pacientes tratados con TRC se produce una disminución significativa de los volúmenes ventriculares y cambios favorables en la relación espacial entre los componentes de la VM, lo que se refleja en una reducción significativa del volumen de tenting . La Eco-3D podría ayudar a comprender mejor cuáles son los mecanismos que llevan a la reducción de la IMF con la terapia de resincronización cardiaca y quizá optimizar la selección de pacientes que se benefician de dicha terapia.
Implicaciones de la Eco-3DTR en el tratamiento percutáneo de la enfermedad mitral
La aplicación de la ecocardiografía en el laboratorio de intervencionismo cardiaco ha supuesto un avance terapéutico en el sentido de facilitar determinados procedimientos evitando y detectando precozmente sus eventuales complicaciones. Así, en los últimos años hemos vivido la incorporación de la Eco-2D transesofágica o intracardiaca en el laboratorio de intervencionismo para procedimientos de cierre percutáneo de cortocircuitos intracardiacos o punciones transeptales. La Eco-3DTRTE proporciona una herramienta óptima para incorporarla a estos procedimientos, dada su capacidad tridimensional que refleja la disposición espacial y anatómica de las distintas estructuras cardiacas. Se ha comentado ya la utilidad de la Eco-3D para la estimación del área valvular mitral en pacientes con estenosis mitral, que podría ser de aplicación en los procedimientos de valvuloplastia mitral percutánea. Ello es de especial interés si se tiene en cuenta la imprecisión de las técnica no invasivas convencionales inmediatamente después del procedimiento.
Asimismo, la Eco-3DTRTE podría ser de utilidad para guiar la punción del tabique interauricular necesaria para el implante de dispositivos mitrales. La visualización 3D de todo el anillo protésico mitral en los pacientes con fugas periprotésicas permite evitar la reconstrucción mental necesaria para localizar su origen y, en consecuencia, mejorar la precisión diagnóstica. Aunque hay mínima evidencia científica al respecto, la aplicación de la Eco-3DTR puede suponer un gran avance en la realización de los procedimientos de cierre percutáneo de fugas periprotésicas. Además, podría guiar otros procedimientos sobre la VM como la técnica de Alfieri percutánea o el implante de un anillo a través del seno coronario.

CONCLUSIONES
La aplicación de Eco-3D al estudio de la VM aporta conocimientos únicos sobre su anatomía funcional que pueden ser de gran utilidad en el mejor conocimiento y tratamiento de sus trastornos. Concretamente, su aplicación en el campo de la cirugía reparadora y en el intervencionismo percutáneo puede contribuir a un importante avance terapéutico en los próximos años.
Fuente: www.analesdemedicina.com